Los sistemas iniciales de clasificación de niveles de evidencia y grados de recomendación eran tan diversos y complicados que comprenderlos como lector o aplicarlos como usuario era difícil. El GRADE Working Group (formado por líderes de la Medicina Basada en la Evidencia), tomando en consideración estas dificultades, ha promovido el consenso internacional sobre la unificación de criterios en el Sistema GRADE para la valoración de los grados de evidencia y recomendación en las guías de práctica.

¿Qué es el Sistema GRADE?

El GRADE es un sistema de valoración de la calidad de la evidencia científica que permite simplificar la clasificación de las recomendaciones en fuertes o débiles (ver TABLA).



¿Cuáles son las ventajas del Sistema GRADE?

Valorar adecuadamente la evidencia científica requiere considerar múltiples aspectos metodológicos que exceden la simple clasificación en base al diseño del estudio. Si bien los ensayos clínicos controlados y aleatorizados (o las revisiones sistemáticas basadas en ellos) se consideran el máximo nivel de evidencia científica, estos estudios pueden tener limitaciones para su aplicabilidad o fallas en el diseño que generen sesgos o desviaciones al estimar los resultados. Otros diseños observacionales alternativos (como los estudios de cohorte o casos y controles) pueden a su vez generar evidencia muy sólida o consistente cuando abarcan un gran número de pacientes similares a los de la práctica en la vida real.

La consideración de estos y otros factores que sustentan las recomendaciones es una tarea que requiere de equipos interdisciplinarios que sumen al entrenamiento en aspectos metodológicos y estadísticos la experiencia clínica necesaria para el análisis crítico de la literatura específica. Todo este trabajo de análisis crítico hace la tarea mucho más fácil para el lector de una guía, ya que se traduce en dos grandes categorías de recomendaciones:

Recomendaciones fuertes: Surgen de evidencia de alta calidad metodológica (generalmente ensayos aleatorizados o revisiones sistemáticas) que garantizan que los beneficios superan a los riesgos y costos en la mayoría de los pacientes. Indican que existe suficiente evidencia para aconsejar (o desaconsejar) el uso de la intervención diagnóstica o terapéutica en cuestión.

Recomendaciones débiles: Provienen de evidencia de regular o baja calidad metodológica (generalmente estudios observacionales o series de casos) que no proveen suficiente prueba de eficacia, sugiriendo utilizar otros criterios para tomar la decisión (como considerar los riesgos, disponibilidad, costos o preferencias de los pacientes).

En resumen:

Una RECOMENDACION FUERTE equivale a un
“HÁGALO SIEMPRE!” o “NO LO HAGA NUNCA!”

Una RECOMENDACION DEBIL implica un
“PUEDE HACERLO, PERO CONSIDERE OTROS FACTORES ANTES DE DECIDIR!”

Confiamos en que nuestra tarea redunde en una aplicación más racional y flexible de las recomendaciones enunciadas en estas guías, para el beneficio de nuestros pacientes y un mejor uso de los recursos de nuestro sistema de salud.

Bibliografía:
1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D et al: Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical Guidelines. Chest 2006; 129: 174-181.
2. Marzo-Castillejo M, Alonso-Coelloa P: Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones. GRADE Working Group. Atención Primaria 2006; 37(1): 1-11.